Comité de Cuidados Cardíacos de Emergencia Richard E. Kerber, MD., Presidente Joseph P. Ornato, MD. Vice Presidente Donald D.Brown, MD Leon Chameides,MD Nisha Chibber Chandra,MD Richard O Cummins,MD,MPH Mary Fran Hazins MSN,RN Richard J. Melker,MD, PhD. W.Douglas Weaver,MD

Organizaciones que avalan el Protocolo de 1992 del Comité de Cuidados Cardíacos de Emergencia Academia Americana de Pediatría Colegio Americano de Médicos de Emergencias Cruz Roja Americana Consejo Europeo de Resucitación Fundación del Corazón y Accidente Cerebrovascular de Canadá Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre

HIPOTERMIA La hipotermia severa ( temperatura corporal por debajo de los 30º C ) esta asociada a una acentuada disminución del flujo sanguíneo cerebral y a los requerimientos de oxigeno, a una disminución del volumen minuto cardíaco y de la tensión arterial. Las víctimas pueden parecer clínicamente muertos debido a la acentuada depresión cerebral y del funcionamiento cardiovascular. No obstante, aunque inusual , es posible observar una completa resucitación con plena recuperación neurológica. Los pulsos periféricos de la víctima y los esfuerzos respiratorios pueden ser difíciles de detectar pero los procedimientos de reanimación no deberán basarse solamente en la presentación clínica.

Maniobras Básicas de Resucitación Si la víctima no respira deberá la asistencia respiratoria. Si no se perciben pulsos deberá iniciarse de inmediato la Reanimación Cardiopulmonar (RCP). A los efectos de detectar esfuerzos cardiopulmonares mínimos deberá palparse el pulso y observar los movimientos respiratorios durante un periodo prolongado. La recomendación tradicional de que se controlen el pulso y la respiración durante 1 a 2 minutos antes de comenzar la RCP quizás sea excesiva. Un periodo de 30 a 45 segundos puede considerarse adecuado para confirmar la ausencia de pulso o la existencia de una bradicardia profunda que habrán de requerir RCP. Es importante prevenir una mayor perdida del calor corporal para lo cual deberán sacarse las prendas mojadas, aislar a la víctima, protegerlo/a del viento y ventilarlo con aire caliente humidificado. A las víctimas que no se encuentran en paro cardiaco y presentan temperaturas de 30 º C a 34 º C se les aplicaran dispositivos externos de calentamiento solamente en las áreas troncales ( almohadillas calientes al cuello, axilas e ingles). Después de la estabilización el paciente deberá ser transportado con cuidado a un hospital. Aun es controvertido el tratamiento de la hipotermia severa en el terreno (temperatura inferior a 30ºC). Muchos asistentes carecen del equipamiento o el tiempo para determinar adecuadamente la temperatura corporal central o instituir un recalentamiento a base de oxigeno caliente y humidificado ó baños calientes .Dichas técnicas deben iniciarse siempre que sea posible para evitar la caída ulterior de la temperatura (afterdrop). Para el equipamiento ver www.hypothermia-ca.com Deberá iniciarse rápidamente apenas se pueda el monitoreo cardiaco y la colocación de una vía endovenosa. En el terreno, la temperatura corporal deberá establecerse mediante sensores de la membrana timpánica o a través de sondas rectales pero ninguna de estas determinaciones deberán demorar el traslado. El mantenimiento de la vía aérea y el transporte deben realizarse lo mas suavemente posible de forma tal de evitar que se desencadene una fibrilación ventricular (FV). El paciente debe movilizarse en posición horizontal para evitar agravar la hipotensión debida a los mecanismos ortostáticos. Si el paciente hipotermico se encuentra en paro cardiaco se deberá seguir el algoritmo de tratamiento de la Figura 2. Si se produjera una FV, el personal de emergencias deberá realizar tres descargas eléctricas evaluando la respuesta. Si la FV persiste después de tres descargas no se realizarán otras descargas hasta tanto el paciente haya sido recalentado por encima de los 30 º C. Luego de tres intentos de desfibrilación se efectuará la RCP, el recalentamiento y una rápida evacuación. Si la temperatura corporal esta por debajo de 30 º C es muy probable que las desfibrilaciones no resulten exitosas; esto último será posible solo después del recalentamiento. La figura de abajo presenta el algoritmo sugerido para el tratamiento de la hipotermia junto a las acciones recomendadas para todas las posibles víctimas.

Maniobras Avanzadas de Resusitacion En las víctimas de hipotermia que aun no sufren de paro cardiaco, los manipuleos físicos (incluyendo la intubación endotraqueal o la intubación nasogástrica, la colocación de un marcapaso transitorio o la inserción de un catéter en la arteria pulmonar) pueden desencadenar una FV. Sin embargo, no deben demorarse estos procedimientos cuando se los requiera en forma especifica y con urgencia. En un estudio multicentrico prospectivo de víctimas de hipotermia la colocación cuidadosa de una sonda endotraqueal no ocasionó ningún episodio de FV. En el paciente hipotermico inconsciente con ventilación inadecuada deberá realizarse una intubación endotraqueal suministrando una ventilación efectiva con oxigeno caliente humidificado. (ver www.hypothermia-ca.com/res-q-air.htm ) En estos casos se recomienda antes de la ventilación la administración de oxigeno al 100% con mascara conectada a una bolsa con válvula. Las víctimas conscientes con síntomas leves de hipotermia podrán ser recalentadas mediante técnicas externas de recalentamiento activo y pasivo (eg : almohadillas calientes, bolsas de dormir calefaccionadas y baños tibios). El manejo del paro cardiaco por hipotermia es muy diferente del manejo del mismo en el paciente normotermico. Puede ocurrir que el corazón hipotermico no responda a las drogas cardioactivas, a la estimulación por marcapaso ni a la desfibrilación, El metabolismo de las drogas se encuentra reducido. En el hipotermico severo, la administración reiterada de medicamentos tales como la epinefrina, la lidocaína y la procainamida pueden acumulase hasta niveles tóxicos..

Las técnicas de recalentamiento activo son la primera opción terapéutica para las víctimas de hipotermia en paro cardiaco o en estado de inconsciencia con baja frecuencia cardiaca.

Si el paciente no responde a los intentos iniciales de desfibrilación o a la terapia inicial con drogas deberán evitarse desfibrilaciones subsiguientes o bolos adicionales de medicación hasta que la temperatura se eleve por encima de los 30 º C. En la hipotermia severa la bradicardia puede ser fisiológica .El marcapaso no estará indicado salvo que la bradicardia persista después del recalentamiento. Aun no se ha establecido a ciencia cierta cual es la temperatura a la cual debe intentarse la fibrilación y cuan seguida debe realizarse. Existen informes conflictivos acerca de la eficacia del tosilato de bretilio si bien puede ser de ayuda en los casos de FV al elevar el umbral de fibrilación. El tratamiento hospitalario de las víctimas con hipotermia severa y paro cardiaco debe apuntar a un rápido recalentamiento. Las técnicas que pueden ser utilizadas incluyen la administración de oxigeno caliente humidificado (42 º C a 46 º C), líquidos (solución fisiológica)calentados a 43 º C administrados por vía endovenosa a una velocidad de 150 a 200 ml/h (de forma tal de evitar la sobrehidratación). (ver : www.hypothermia-ca.com/hot-sack_1.htm ), lavado peritoneal con liquido carente de potasio calentado a 43ºC y administrado de a 2 L por vez o el recalentamiento extracorporeo de la sangre a través de un bypass parcial. En EE.UU., el uso de sondas de recalentamiento esofágico aún no ha sido reportado si bien estas han sido ampliamente utilizadas en Europa. El lavado pleural con solución salina instilada a través de un tubo torácico ha resultado también exitoso. No se ha demostrado que la administración rutinaria de corticoides, barbitúricos o antibióticos incrementen la sobrevida o reduzcan el daño postresucitacion.