Combitube ® Esófago-Traqueal (CET)
El Combitube es un dispositivo de doble luz diseñado para situaciones de emergencia y vías aéreas de dificil acceso. Se lo puede insertar a ciegas en la orofaringe y habitualmente ingresa en el esófago. Poesee un manguito inflable distal de escaso volumen y otro proximal más grande diseñado para ocluir la oro y nasofaringe.
Si el tubo ha ingresado a la traquea la ventilación se realiza a traves de la luz distal como si fuera una sonda endotraqueal convencional. Con gran frecuencia el dispositivo ingresa al esófago y la ventilación se realiza a través de múltiples aberturas proximales situadas por encima del manguito distal.
En este último caso deben inflarse los manguitos proximal y distal a los efectos de prevenir el escape de aire a traves del esófago ó por vía retrógrada por la oro y naso nasofaringe.
El Combitube puede ser utilizado solamente en la población adulta dado que no existen modelos pediátricos. Cuando se lo compara con las complicaciones de la intubación endotraqueral, el Combitube revela un incremento en la incidencia de dolor de garganta, disfagia y hematoma de la vía aérea .
La ruptura de esófago es rara de ver pero ha sido descripta. Las enfermedades esofágicas constituyen una contraindicación para el uso del Combitube..
Estas complicaciones puede evitarse en parte evitando el inflado en exceso de los manguitos proximal y distal. Comparado con la intubación con sonda endotraqueal y laringoscopía directa el Combitube parece ejercer una respuesta hemodinámica más pronunciada.
Si bien es posible manrtener una vía aérea con el Combitube, se prefiere la sonda endotraqueal para establecer una vía aérea permeable definitiva. Para la colocación guiada por fibra óptica puede utilizarse la vía oral ó nasal. Se deja el Combitube en su lugar y se desinfla parcialmente el manguito proximal para poder realizar la intubación fibro-óptica con la sonda endotraqueal.
Se requiere de muy escasa preparación previa salvo comprobar que ambos manguitos carezcan de fugas. El balón piloto del manguito distal es blanco y está marcado con el número 2. Compruebe el estado del manguito distal inflándolo con 15 ml de aire. El balón piloto del manguito proximal es azul y está marcado con el número 1. Compruebe el estado del manguito proximal inflándolo con 85 ml de aire.
Se dispone de los tamaños 41 Fr y 37 Fr. El fabricante recomienda utilizar el 41 para los pacientes mayores de 152 cm y el 37 Fr para los menores de esa talla.
Sin embargo, el diseño abultado del 41 Fr lo puede hacer tecnicamente más dificultoso y algunos autores han reportado resultados satisfactorios utilizando el Combitube 37 Fr en pacientes más altos.
Se ha rediseñado un Combitube en el cual se ha creado un orificio más grande en la luz faringea que permite el acceso fibro-óptico , la aspiración traqueal y el intercambio de sondas a traves de una guía de alambre.
El Combitube® puede insertarse a ciegas sin ayuda del laringoscopio.
Sin embargo, el uso del laringoscopio facilitaría la colocación del Combitube. Parecería ser que el laringoscopio ayudaría a la inserción al crear a la fuerza un mayor espacio en la hipofaringe.
- Inducir al paciente como si se fuera a realizar una intubación corriente..
- La cabeza del paciente debe estar en posición neutra.
- Cuando se realiza una laringoscopía directa y se visualizan las cuerdas vocales, el Combitube se inserta en la traquea utilizándoselo entonces como una sonda endotraqueal convencional.
- Infle el manguito distal con una cantidad de aire suficiente que garantice que no hay pérdida
- Realice una ascultación pulmonar bilateral y confirme la colocación endotraqueal en el capnograma.
- Conectge el circuito respiratorio al conector blanco número 2.
- Si se coloca el Combitube a ciegas la mano izquierda deberá elevar el mentón mientras que la derecha maniobra al Combitube. De la misma forma podemos crear más espacio en la hipofaringe utilizando un laringoscopio con la mano izquierda.
- El Combitube debe insertarse a tal profundidad que los incisivos superiores se encuentren entre las dos guías negras en la superficie exterior de la sonda.
- Infle el manguito distal con 12 ml
- Ventile a través del conector blanco número 2 y escuche los gorgoteos sobre el epigastrio ó los sonidos respiratorios sobre los cámpos pulmonares.Si se ascultan ruidos respiratorios a nivel pulmonar el Combitube fue colocado en la traquea y puede utilizarse como una sonda endotraqueal convencional corroborando su situación con el capnograma.Si se asculta gorgoteos sobre el epigastrio el Combitube se encuentra en el esófago..
- Infle el manguito proximal con suficiente aire ó hasta que no se evidencie fuga de aire o se perciba una sensación subjetiva de aumento de resistencia al inflado del manguito. Esto habitualmente se logra inflando con 50-75 ml de aire. Esto es menos que los 85 ml recomendados por el fabricante pero causa menos lesión de la vía aérea superior.
- Ventile a través del conector azul número , asculte los sonidos respiratorios a nivel pulmonar y confirme la ventilación en el capnograma.
Incapacidad para ventilar al paciente a traves del conector azul número 1
Aségurese de que el Combitube no esté por casualidad en la traquea. Intente la ventilación a través del conector número 2. Si se ascultan sonidos respiratorios sobre la traquea entonces el Combitube se encuentra en la traquea en vez de esófago.-Desinfle el manguito faringeo proximal y utilice el Combitube como una sonda endotraqueal corriente.
Incapacidad para ventilar al paciente a traves de alguno de los conectores
Confirme la colocación esofágica del Combitube mediante la ascultación del gorgoteo epigastrico a la vez que se ventila a traves del conector número 2. Retire el Combitube 2-3 cm mientras ventila a traves del conector número 1 hasta que asculte los ruidos respiratorios a nivel pulmonar. La causa más frecuente de incapacidad para ventilar a través de alguno de los conectores es la inserción excesivamente profunda del Combitube. Esto último causa obstrucción de la apertura glótica por el manguito faringeo proximal.
El Dr Michael Frass que es el inventor presenta un ivideo en inglés en: http://www.combitube.org/
El Dr Alan D. Kaye, Chairman y Profesor de Anestesia de la Universidad Tecnológica de Texas (EE.UU) presenta un video introductorio y el Dr Peter Krafft del Departamento de Anestesiología de la Universidad de Viena muestra en otro video la colocación del Combitube.
Podemos encontrar un portal en Español al respecto en t http://www.akh-wien.ac.at/combitube/spanisch.html .
Existe otra excelente descripción realizada por la corporación Kendall-Sheridan en:
http://www.anest.ufl.edu/~eduweb/airway/combitube/combitube.html .
El Combitube®, AC-537 French 37 cuesta U$S 51.
El video en: http://www.laerdal.no/simman/videoIntubation.htm
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